Какие основные причины развития гипогликемии?
Какие ещё причины гипогликемий бывают?
Причины гипогликемии в ночное время
Гипогликемией (от греческого «гипо» – низкий, «глик»- сладкий, «емия» – кровь) называется снижение уровня глюкозы (сахара) крови ниже 4 ммоль/л при наличии или отсутствии симптомов гипогликемии.
К характерным симптомам гипогликемии относятся внезапно появившиеся общая слабость, сердцебиение, потливость, дрожь в руках и теле, покалывание и онемение губ, кончика языка, кистей, бледность кожи, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность и раздражительность, нарушение концентрации внимания, трудность мышления (вплоть до развития дезориентированности), головная, боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, чувство тревоги и страха, неустойчивость походки, неясность зрения, и другие
.
Опасность гипогликемии заключается не только в том, что существует риск потери сознания вплоть до развития гипогликемической комы, снижения концентрации внимания, что может привести к ДТП, падениям. Частые гипогликемии могут привести к развитию острых сердечно-сосудистых катастроф у пожилых (инсульты, инфаркты, тяжёлые нарушения ритма), а также повреждению головного мозга с последующим снижением интеллекта и развитием психических отклонений. Последнее связано с тем, что нервная ткань, в основном, в качестве источника энергии использует для своей нормальной работы глюкозу. Больше 60 % глюкозы, поступившей в организм, усваивается головным мозгом для своей нормальной работы. Безусловно, в организме есть механизмы, которые препятствуют чрезмерному снижению сахара крови (например, выброс гормонов стресса, которые могут поднять сахар крови, высвобождение глюкозы из депо – запасов гликогена в печени и мышцах и др.). Однако каждый раз надеяться на них не стоит, поскольку у пациентов с длительным стажем диабета, особенно некомпенсированного, эти механизмы могут нарушаться.
Основные причины развития гипогликемии
1) Основными, общеизвестными и повсеместно обсуждаемыми, причинами развития гипогликемий являются передозировка инсулина или некоторых сахароснижающих препаратов, которые стимулируют поджелудочную железу на выброс инсулина (так называемые секретагоги инсулина), а также неадекватно низкое, не соответствующее их дозе употребление углеводистой пищи. Так, почти не содержащие углеводов творог, яичница с ветчиной и овощной салат без хлеба будут содержать примерно столько же калорий, сколько углеводистые каша с хлебом, а доза инсулина и таблеток для их усвоения потребуется гораздо меньше. Иногда пациент может пропустить приём пищи или отсрочить его на 20-30 минут из-за внезапно появившихся дел, что также может способствовать развитию гипогликемии. Пациенты могут ошибиться с дозой инсулина или таблеток, повторно принять препарат, забыв, что уже получили лечение. Все инсулины могут приводить к развитию гипогликемий, но особенно это характерно для более ранних поколений инсулинов (человеческие инсулины средней и короткой продолжительности действия). Более современные инсулины в меньшей степени при прочих равных условиях могут вызывать гипогликемии (аналоги человеческого инсулина длительного, сверхдлительного и ультракороткого действия). Из таблетированных препаратов особенно характерно развитие гипогликемий при приёме глибенкламида (в меньшей степени – для глимепирида и гликлазида, а также более редко используемых глинидов, гликвидона, глипизида). Все эти препараты по механизму действия являются секретагогами
.
2) Кроме того, снижение сахара крови происходит при физических нагрузках, что при сочетании с лечением инсулином или секретагогами может приводить к развитию гипогликемий. Физическая нагрузка не только увеличивает расход глюкозы как источника энергии для мышц, но и улучшает кровообращение в мышцах (а значит инсулин из места инъекции может всосаться гораздо быстрее, что приведёт к более резкому снижению сахара крови).
3) Также к отсроченным гипогликемиям (через 8-24 часа) может приводить приём алкоголя, особенно без употребления сложных углеводов и белков. Алкоголь отрицательно влияет на все процессы в печени. При этом блокируется высвобождение глюкозы из гликогенового депо, потому организм временно теряет жизненно важный механизм предотвращения гипогликемий.
Мне бы хотелось остановиться на более редко обсуждаемых, но не менее редко встречающихся, причинах развития гипогликемий.
4) Смена вида инсулина со схожими периодами активного действия индивидуально может приводить к развитию гипогликемий.
5) Важной причиной развития гипогликемий является несоблюдение сроков введения короткого и ультракороткого инсулина перед едой. Время выдержки перед употреблением пищи зависит не только от вида инсулина (у коротких инсулинов – бОльшая, у ультракоротких – меньшая выдержка), но и исходного от уровня сахара крови. Чем ниже исходный уровень сахара крови перед едой, тем меньше нужно ждать приёма пищи, и наоборот. Так, при хорошем уровне сахара крови короткий инсулин необходимо ввести за 20-25 мин до еды (ультракороткий – за 5-7 мин). При повышенном сахаре крови до еды необходимо увеличить это время до 30-40 минут (10-20 мин – для ультракоротких инсулинов, соответственно), чтобы не только дать инсулину развернуть своё действие, но и снизить повышенный сахар крови. При уровне сахара крови ниже нормы целесообразно ввести короткий инсулин непосредственно перед едой, а ультракороткий – даже во время приёма пищи.
6) Ещё одной редко обсуждаемой причиной гипогликемий является нерациональный выбор врачом режима инсулинотерапии, особенно у пожилого пациента, а также вообще отсутствие показаний для продолжения инсулинотерапии. Так, если пожилой пациент не имеет возможности самостоятельно производить частый контроль глюкозы крови, адекватно по режиму питаться, имеет низкую скорость реакции, сниженные умственные способности, не стоит назначать такому пациенту инсулинотерапию в режиме «длинный инсулин + инъекции короткого инсулина перед завтраком, обедом, ужином» (так называемый базис-болюсный режим). В арсенале современного эндокринолога, помимо инсулинов, имеется 8 других классов сахароснижающих препаратов. Такому пациенту, если ему показана инсулинотерапия, вполне возможно скомбинировать 1-2-кратную инъекцию длинного инсулина с комбинацией таблетированных препаратов. Этот вариант будет и более удобным, и более безопасным с точки зрения риска развития гипогликемий.
7) Кроме того, нередкой в практической деятельности ситуацией является необоснованно долгое продолжение инсулинотерапии, которая была временно назначена пациенту в период острой дестабилизации (например, на период инсульта, инфаркта, хирургического вмешательства). Из моего личного опыта могу сказать, что если суточная доза инсулина у пациента с сахарным диабетом 2 типа равна 10 единицам и менее, инсулинотерапии, как правило, можно избежать (если при этом нет каких-то особых ситуаций, таких как почечная, печёночная недостаточность и др.). Если операция прошла успешно, заживление раны идёт без нагноения, показатели сахара крови не запредельно высокие, а после операции не возникло серьёзных проблем с сердцем, печенью и почками, возобновление терапии большинством классов сахароснижающих препаратов можно обсуждать уже на 3 сутки после операции с постепенной отменой инсулина (в том числе и лечение наиболее часто назначаемым препаратом – метформином). Увы, среди некоторых эндокринологов до сих пор бытует устаревшее на сегодняшний день представление, что после таких острых ситуаций метформин противопоказан как минимум в течение 6 месяцев.
8) Иногда гипогликемии могут развиться и без каких-то ошибок применения сахароснижающих препаратов и погрешностях в питании. Например, при снижении массы тела может улучшаться чувствительность организма к инсулину, что при сохранении прежней дозы сахароснижающих препаратов может приводить к развитию гипогликемий.
9) Риск развития гипогликемий увеличивается с 7 по 13 недели беременности, после 36 недели беременности, в послеродовом периоде.
10) У женщин с сахарным диабетом с сохранённым менструальным циклом появление гипогликемий может зависеть от фазы цикла. Так, обычно в 1 фазу цикла (при начале менструаций) потребность организма в инсулине и секретагогах снижается, что требует небольшой коррекции их дозы во избежание развития гипогликемий.
11) Развитие выраженной недостаточности печени и почек, которые участвуют в обмене глюкозы и метаболизме и выведении инсулина, может приводить к резкому снижению потребности в сахароснижающих препаратах, что будет проявляться развитием гипогликемий.
12) Возникновение жидкого стула вследствие плохого переваривания пищи (из-за кишечной инфекции, недостаточности ферментов и т.п.) или рвоты также может ухудшать всасывание сахаров из кишечника в кровь и приводить к развитию гипогликемий на терапии инсулинами и секретагогами. Кроме того, длительно некомпенсированный диабет может повреждать нервы желудочно-кишечного тракта (с развитием так называемой автономной нейропатии), характеризующейся непредсказуемым усвоением пищи (замедленное или, наоборот, слишком быстрое опорожнение желудка), что может приводить к выраженным колебаниям сахара крови.
13) Другой нечасто обсуждаемой причиной развития гипогликемий может являться смена типичного места введения инсулина (например, вместо бёдер и ягодиц – живот). При выборе мест инъекций следует учитывать тип инсулина. Поскольку инсулины длительного и средней продолжительности действия (так называемые «базальные» инсулины) не связаны с приёмами пищи, относительно долго разворачивают своё действие, для них предпочтительным местом введения являются области с относительно небогатым кровоснабжением (бедра, ягодицы, средне-наружная треть плевой области). Инсулины короткого и ультракороткого действия, которые вводятся перед едой, предпочтительнее вводить в область хорошо развитого кровоснабжения (живот). Часто пациенты забывают про ситуации, которые усиливают кровоснабжение в месте инъекции инсулина (горячий душ, массаж, активная работа мышц бедра при катании на велосипеде и др.). Такие ситуации усиливают всасывание инсулина, что может привести к развитию гипогликемий. В моей практике были случаи, когда пациенты, возвращаясь после работы, вводили инсулин короткого действия (за 20-30 мин до еды), после чего шли принять душ перед ужином, и в это время возникали внезапные эпизоды гипогликемии.
14) Другой более редко обсуждаемой причиной развития выраженных колебаний сахара крови (с развитием непредсказуемых гипер- и гипогликемий) является слишком частое введение инсулина в одно и то же место, в котором от частых микроповреждений формируется характерная деформация подкожного жира, прощупываемая в виде подкожной «шишки» (липогипертрофия) или в виде «ямки» (липодистрофия). Введение инсулина в область таких «ямок» и шишек» резко ухудшает его всасывание и действие (что будет приводить к развитию гипергликемии). Отступление даже на несколько сантиметров от места деформации при введении той же самой дозы инсулина в таком случае может приводить к развитию гипогликемии. Вот почему так важно постоянно чередовать места введения инсулина в пределах одного и того же региона, чтобы не допускать формирования липогипертрофий и липодистрофий.
15) Нарушение техники введения инсулина (игнорирование формирования кожной складки пациентами со скудными жировыми запасами, отступление от рекомендованных мест инъекций) может привести к внутримышечному (а не подкожному) введению инсулина, что приведёт к быстрому его поступлению в кровоток с риском возникновения гипогликемий. Игнорирование перемешивания суспензий инсулина (который исходно выглядит как мутный) перед инъекцией также может приводить к значимым колебаниям глюкозы крови при одной и той же дозе.
16) Не стоит забывать, что пациенты с плохо компенсированным диабетом (когда средние показатели глюкозы могут колебаться от 10 до 16-18 ммоль/л) могут чувствовать симптомы гипогликемии при более высоких показателях глюкозы (6-7 и даже 8-9 ммоль/л) – так называемая ложная гипогликемия. Таким пациентам нельзя резко пытаться нормализовывать сахар крови до идеальных значений. Организм в таком случае будет включать механизмы предотвращения гипогликемии, что будет проявляться необъяснимыми (для логики пациента) резкими подъёмами сахара крови после, казалось бы, нормального уровня сахара, даже без погрешностей в питании.
17) Ещё одной причиной выраженных колебаний уровня сахара крови может стать климат. Так, в жару, с одной стороны, за счёт улучшения кровотока в коже инсулин может быстрее всасываться из места инъекции, повышая риск развития гипогликемии. С другой стороны, попадание прямых солнечных лучшей на инсулин и длительное (более 4-6 часов) нахождение при температуре выше 30 градусов может негативно сказаться на работе инсулина, вот почему при путешествии в жаркие края я рекомендую пациентам хранить инсулин в специальных термочехлах или сумках-холодильниках, если нет возможности определить его в холодильник.
18) К сожалению, редко обсуждается приём несахароснижающих препаратов, которые могут способствовать возникновению гипогликемий у больных на терапии инсулинами и секретагогами. На сегодняшний день таких известно не менее 160. Так, умеренное сахароснижающее действие может оказывать аспирин, бета-блокаторы (бисопролол, соталол, метопролол и мн.др.), ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, каптоприд, рамиприл и мн.др.), которые часто используются в лечении пожилых пациентов с сахарным диабетом. Бета-блокаторы к тому же могут сглаживать и ослаблять проявления симптомов гипогликемии у пациента, что приводит к пропуску опасного состояния. Умеренным сахароснижающим действием обладают анибактериальные препараты левомицетин, фторхинолоны (различные флоксацины), препараты лития, некоторые антидепрессанты и мн.др. Начиная приём нового препарата, особенно из перечня перечисленных, по началу чаще контролируйте сахар крови.
Причины гипогликемии в ночное время
Отдельно стоит коснуться темы ночной гипогликемии. Обычно снижение сахара крови происходит в 2-3 часа ночи, когда в организме наблюдается максимальная чувствительность к инсулину и когда под действием пиков выброса гормона роста активно происходят обменные процессы, в которых расходуется глюкоза крови. Возникновению ночной гипогликемии, помимо некоторых выше перечисленных причин, может способствовать отсроченная гипогликемия после физической нагрузки в дневное и вечернее время (включая активную уборку дома и работу на дачном участке) . Физическая нагрузка в вечерние часы расходует запасы гликогена в печени и мышцах, необходимые для поддержания несниженного уровня глюкозы крови в ночное время. Кроме того, вероятность возникновения ночной гипогликемии выше, если ложиться спать при уровне сахара крови ниже 6 моль/л. Характер пищи на ужин также влияет на уровень глюкозы крови в вечерние и ночные часы. Так, при одном и том же количестве углеводов и дозе инсулина пища, содержащая медленные углеводы (цельнозерновые хлеб и каши) в сочетании с белками, небольшим количеством жиров и большим количеством клетчатки из овощей будет более плавно и медленнее изменять сахар крови по сравнению с ужином, состоящим из быстроусвояемых углеводов (выпечка, сладости, картофель в виде пюре и фри, фрукты и фруктовые соки). Такие «быстрые углеводы» способствуют резкому повышению сахара крови с последующим резким снижением в ответ на действие инсулина, а потому их рекомендуется ограничивать, а в вечернее время – и вовсе стараться избегать.
