Что такое синдром поликистозных яичников (СПКЯ)?
Как в норме регулируется менструальный цикл?
Что является причиной возникновения поликистоза яичников?
Какие симптомы характерны для СПКЯ?
Классификация и стадии развития СПКЯ
С помощью каких методов можно поставить правильный диагноз?
- Снижение избыточного веса и коррекция метаболических расстройств
- Лечение бесплодия
- Лечение кожных проявлений избытка мужских половых гормонов
- Восстановление регулярности менструального цикла
- Повышение частоты наступления беременности перед стимуляцией овуляции
- Улучшение психологического состояния пациенток с СПКЯ
Как можно предотвратить развитие осложнений СПКЯ?
Что такое синдром поликистозных яичников (СПКЯ)?
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ, поликистоз яичников), известный также как синдром Штейна-Левенталя – это состояние хронического отсутствия овуляции (выхода яйцеклетки из созревшего фолликула яичника для оплодотворения сперматозоидом), сопровождающегося нарушениями менструального цикла и избытком мужских половых гормонов, производимых в яичниках (в отсутствии других причин их избытка).
Чем характеризуется СПКЯ?
СПКЯ сопровождается репродуктивными нарушениями (способностью забеременеть и родить ребёнка), расстройствами обмена веществ, психологическими проблемами и характеризуется наличием любых 2 из 3 основных критериев [1][2]:
- избыток мужских половых гормонов (гиперандрогения) в организме (клиническая, т.е. проявляющаяся внешне в виде себореи, избыточного роста волос по «мужскому типу», угревой сыпью, выпадением волос) и/или в виде лабораторного повышения уровня мужских половых гормонов);
- отсутствие овуляции или редкое её возникновение (олигоовуляция);
- характерные поликистозные изменения в яичниках, выявляемые с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).
СПКЯ является наиболее частым эндокринным заболеванием, которое встречается у 5-20% женщин детородного возраста[3].
Механизмы регуляции менструального цикла в норме
Процессы созревания фолликулов яичника (своеобразных биологических капсул, содержащих яйцеклетки) и выхода яйцеклетки из самого большого созревшего фолликула (овуляция) регулируются многими гормонами (Рисунок 3). Ведущими регуляторами являются гипофизарные гормоны ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) и ЛГ (лютеонизирующий гормон). ФСГ регулирует рост и развитие фолликулов вместе со зреющими яйцеклетками, способствует образованию в фолликулах женского полового гормона эстрадиола, в т.ч. за счёт превращения мужского полового гормона тестостерона в эстрадиол. Чем больше размер фолликула, тем больше женских половых гормонов (эстрогенов) он вырабатывает.[4] В норме в середине цикла (на 14-й день после начала месячных при 28-дневном цикле) под воздействие накопившегося в фолликулах эстрадиола происходит максимальный выброс ФСГ вместе с резким повышением уровня ЛГ. Благодаря этим пикам самый крупный созревший (доминантный) фолликул лопается, из него выходит яйцеклетка, потенциально готовая к оплодотворению. Этот процесс называется овуляцией. Под влиянием пика ЛГ запускается процесс превращения совулировавшего фолликула в так называемое жёлтое тело, которое начинает вырабатывать прогестерон – гормон, абсолютно необходимый для закрепления оплодотворённой яйцеклетки в полости матки. ЛГ также стимулирует образование мужских половых гормонов (андрогенов) в яичнике. Если оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом не произошло, жёлтое тело постепенно уменьшается в размере и снижает выработку прогестерона (происходит его деградация). Это в итоге ведёт к началу менструации – отторжению внутреннего слоя матки (эндометрия), который не пригодился для прикрепления оплодотворённой яйцеклетки. Очень важными для адекватного запуска процесса овуляции именно пиковые подъёмы ЛГ и ФСГ, а не длительное хроническое повышение.[3][4][6]
Что является причиной возникновения поликистоза яичников?
На сегодняшний день наиболее значимыми расцениваются две версии причин развития СПКЯ. [3] [4] Понимание этих причин объясняет те жалобы и лабораторные изменения, которые наблюдаются у пациенток с СПКЯ.
- Обсуждается нарушение выработки регулирующих работу яичников гормонов в гипоталамусе и гипофизе – участках мозга, ответственных за его нейроэндокринную деятельность и работу всего организма.
- Теория инсулинорезистентности – снижения чувствительности клеток к действию инсулина с последующим нарушением обмена глюкозы и поступлением ее в клетки.
Однозначно обсуждается вклад генетических факторов (в частности, генов, участвующих в образовании мужских половых гормонов или их действии, участвующие в передаче сигнала инсулина и обмене веществ, принимающих участие в процессе образования фолликулов в яичнике и др.).[4] [23] Так, известно о 30-50%-м риске развития СПКЯ у женщины, если её мама или сестра страдает СПКЯ [3]. В качестве одной из причин развития СПКЯ рассматривается генетически-запрограммированное, чрезмерное, происходящее раньше времени, повышение выработки ЛГ при сохранении низконормальных уровней ФСГ (повышение соотношения ЛГ/ФСГ). Повышенная концентрация ЛГ стимулирует чрезмерное образование мужских половых гормонов (повышение уровня тестостерона и андростендиона в крови). Избыток андрогенов нарушает процессы развития фолликулов, приводит к их преждевременной деградации и образованию на их месте небольших фолликулярных кист (поликистоз яичников, выявляемый по УЗИ). Отсутствие роста доминантного фолликула приводит к невозможности возникновения овуляции (следовательно, к бесплодию) и неформированию жёлтого тела – источника выработки прогестерона. Следовательно, во 2 фазу цикла в крови наблюдается низкий уровень прогестерона. Это, в свою очередь, является причиной отсутствия отторжения эндометрия (прекращение менструации или длительная задержка её наступления). Отсутствие отторжения внутреннего слоя матки может приводить к его чрезмерному разрастанию (так называемая гиперплазия эндометрия, являющаяся фактором риска развития в нём рака). Избытки андрогенов способны в некоторой степени превращаться в эстрогены (главным образом, не в эстрадиол, а в эстрон). Эстрон ещё более стимулирует повышение ЛГ. Таким образом замыкается и самоподдерживается этот патологический процесс.
В качестве другой причины развития и прогрессирования СПКЯ рассматривается генетически запрограммированные нарушения секреции и действия инсулина с формированием инсулинорезистентности – недостаточного ответа тканей на его действие. Инсулин является гормоном, регулирующим обмен, в первую очередь, углеводов, а также обмен жиров и белков. Инсулин оказывает анаболическое (ростовое) действие на многие органы и ткани. Снижение чувствительности тканей к инсулину приводит к недостаточным его эффектам (что может сопровождаться повышением глюкозы крови). В попытке снизить сахар в крови увеличивается секреция инсулина (в крови выявляется избыток инсулина при несниженном уровне глюкозы). Инсулин способен стимулировать рост клеток фолликулов, вырабатывающих андрогены. Кроме того, в печени избыток инсулина снижает синтез ГСПГ (глобулина, связывающего половые гормоны). В норме ГСПГ связывает часть мужских половых гормонов, не давая им оказывать свою функцию. Уменьшение количества ГСПГ приводит к повышению в крови свободного тестостерона, что ещё более усиливает проявления гиперандрогении (акне, гирсутизм, алопецию).[10]
Какие симптомы характерны для СПКЯ?
1) Нерегулярный менструальный цикл, под которым понимают:
– продолжительность цикла более 90 дней в первый год после наступления первой менструации (называемой менархе);
– продолжительность цикла менее 21 дня или более 45 дней с 1-го по 2-й год после наступления менархе;
– менее 21 дня или более 35 дней, или менее 8 циклов в год для большинства женщин детородного возраста (т.е. с 3-го года после наступления менархе до наступления менопауы);
– изначальное отсутствие месячных к возрасту 15 лет (первичная аменорея) или в период > 3 лет после начала развития молочных желёз (телархе); [1]
У 20% женщин с СПКЯ, имеющих регулярный менструальный цикл, отсутствует овуляция, поэтому судить о факте наличия овуляции только исходя из регулярности цикла – это неправильно. [5]
2) Аномальные маточные кровотечения – происходят, когда утолщенный внутренний слой матки (эндометрий) отторгается не полностью и нерегулярно, вызывая длящееся дольше или обильнее кровотечения;
3) Бесплодие, по некотором литературным данным, в 15 раз чаще встречается у женщин с СПКЯ по сравнению с женщинами без данной патологии. [3] Чаще (в 70-75%) оно является первичным (если беременность ни разу не наступила) и обусловлено наличием ановуляторных циклов (цикл, в котором не произошла овуляция).
4) Проявления избытка мужских половых гормонов:
– себорея –усиление образования кожного сала (на волосистой части головы, лице, передней поверхности грудной клетки, спине, плечах);
– гирсутизм (избыточный рост у лиц женского пола темных жёстких волос по мужскому типу (в области верхней губы, подбородка, грудной клетки, на спине и животе, на внутренней поверхности бедер). Оценка гирсутизма проводится по шкале Ферримана-Галлвея (Ferriman-Gallwey) (Рисунок 1). [4][6][7] Производится оценка степени оволосения в 9 областях тела от 0 до 4 баллов. Значение ≥ 4–6 баллов указывает на наличие гирсутизма, [1] при этом могут быть национальные особенности. [1][5] Тяжесть гирсутизма не всегда зависит от степени повышения уровня мужских половых гормонов.
Рисунок 1. Модифицированная визуальная шкала Ферримана-Галлвея для оценки гирсутизма
– акне (угревая болезнь) – это заболевание сальных желез кожи вследствие закупоривания их выводных протоков.
– андроген-зависимая алопеция– прогрессирующее выпадение полос, начинающееся на макушке или височных областях и далее распространяющееся на теменную и затылочную области. Степень андроген-зависимой алопеции рекомендуется оценивать по шкале Людвига (Ludwig), согласно которой выделяют три стадии алопеции [6][8] (Рисунок 2):
I: заметное истончение волос на макушке;
II: выраженное разрежение волос на макушке;
III: полное облысение в области, наблюдаемой на I и II стадиях.
Рисунок 2. Визуальная шкала Людвига для оценки выраженности алопеции
Оценка выраженности алопеции не проводится в подростковом периоде, как и акне, которое является распространенной проблемой подросткового возраста. [1][6]
5) избыточная масса тела или ожирение, для оценки которого используется вычисление индекса массы тела (ИМТ по формуле: ИМТ=вес(кг) : (рост(м)×рост(м)), а также объём талии[5]. ИМТ 18,5-24,9- норма, ИМТ 25,0-29,9 – избыточный вес, ИМТ выше 30 – ожирение.
В норме у женщин европеоидной расы объём талии не более 88 см (по более жёстким критериям Международной Федерации диабета ≥ 80 см). [9]
6) формирование чёрного акантоза – участков темно-коричневой пигментации в области кожных складок (шеи, подмышечных впадин, паховых складок) как необязательный признак наличия инсулинорезистентности. [5]
7) психологические нарушения и психосексуальная дисфункция, высокая распространенность тревожных и депрессивных симптомов от умеренной до тяжелой степени у взрослых и подростков, связанные с непринятием изменений в теле (проявлений избытка мужских половых гормонов, лишнего веса)[1]
8) расстройства пищевого поведения (переедание) [1]
Классификация и стадии развития СПКЯ
В зависимости от комбинации основных критериев СПКЯ (гиперандрогения, отсутствие овуляции или редкое её возникновение, поликистозные изменения яичников)[2], синдром классифицируется на следующие типы [6] [11] (по частоте встречаемости, в %):[12]
– классический тип заболевания (около 46% случаев), когда имеются все 3 основных критерия СПКЯ;
– овуляторный тип, когда сохранена овуляция (23%), при этом присутствует только клиническая или лабораторная гиперандрогения + поликистоз яичников по УЗИ;
– неандрогенный тип (18%), когда нет гиперандрогении, при этом отсутствует овуляция в сочетании с УЗИ-характеристиками СПКЯ;
– ановуляторный тип (13 %), характеризующийся отсутствием овуляции и гиперандрогенией.
В зависимости от выходящих на первый план жалоб пациентки с СПКЯ (и планирующихся исходя из этого индивидуальных подходов к лечению):
– метаболический тип, при котором преобладают нарушения обмена веществ (сахарный диабет 2 типа, лишний вес, нарушение холестеринового обмена);
– гиперандрогенный тип, при котором на первый план выходят косметологические проблемы, связанные с избытком мужских половых гормонов;
– репродуктивный тип, основными жалобами при котором для больной являются проблемы наступления и вынашивания беременности.[11]
Чем опасен СПКЯ?
Отсутствие комплексного лечения СПКЯ может привести к развитию и прогрессированию заболеваний, связанных с инсулинорезистентностью, которая при СПКЯ имеется у 95% женщин с избыточным весом/ожирением и 75 % женщин с нормальным весом.[12] Инсулинорезистентность лежит в основе развития предиабета (нарушение гликемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе, возникающих до развития явного сахарного диабета), сахарного диабета 2 типа, ожирения, артериальной гипертензии, повышения уровня холестерина и триглицеридов – патологий, которые являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (инсульта, инфаркта и т.п.).
При наличии у больных СПКЯ состояния инсулинорезистентности предиабет, в конечном счёте, может развиться у половины, а сахарный диабет 2 типа – у трети этих женщин.[12]
СПКЯ приводит к следующим нарушениям:
– Метаболический синдром – это поддающиеся коррекции взаимосвязанные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [9], такие как:
-ожирение в сочетании с 2 или более критериями:
-повышение глюкозы крови ≥ 5,6 ммоль/л или лечение сахарного диабета 2 типа,
-артериальное давление ≥ 130/85 мм рт.ст. или приём препаратов для снижения давления; -уровень триглицеридов крови ≥ 1,70 ммоль/л;
-уровень холестерина ЛПВП крови < 1,3 ммоль/л или лечение препаратами для нормализации липидов крови.
– Гестационный сахарный диабет (диабет, возникающий во время беременности);
– Жировой гепатоз печени (неалкогольная жировая болезнь печени) – связанное с инсулинорезистентностью избыточное накопление жира в печени у лиц, не злоупотребляющих алкоголем;
– Стойкое повышение артериального давления (гипертоническая болезнь);
– Синдром обструктивного апноэ сна, при котором происходит спадение дыхательных путей с остановкой или ослаблением дыхания во сне с развитием в дальнейшем различных обменных и сосудистые нарушений. Проявляется наличием храпа, дневной сонливости, усталости, расстройствами настроения; [1] – Различные заболевания сердечно-сосудистой системы: атеросклероз сосудов (отложение холестерина и других липидов в стенках артерий), ишемическая болезнь сердца (частичная или полная закупорка атеросклеротическими бляшками артерий, обеспечивающих кровью само сердце), в т.ч. «инфаркт», острое нарушение мозгового кровообращения («инсульт») и мн. др. [10]
– Повышение свёртываемости крови с образованием тромбов, которые могут закупоривать просвет сосудов различных органов;
– Инсулинорезистентность при СПКЯ в настоящее время рассматривается как малый пусковой механизм развития болезни Альцгеймера (старческого слабоумия) [10][13]
– Онкологическая отягощенность;
– Гиперплазия эндометрия (см. выше), при этом женщины с СПКЯ имеют повышенный (в 2-6 раз) риск развития рака эндометрия, который часто возникает перед менопаузой;[1][4][12]
– Развитие депрессии, основными признаками которой являются снижение настроения, самооценки и способности получать удовольствие;
С помощью каких методов можно поставить правильный диагноз?
1) Подтверждение овуляторной дисфункции (отсутствие созревания доминантного фолликула (ановуляция) или нерегулярное его созревание (олигоовуляция).
Основные методы определения овуляции/её отсутствия:
– Наиболее точный метод – это ультразвуковая фолликулометрия[1] (обычно в течение трех менструальных циклов). При нерегулярном менструальном цикле УЗИ малого таза выполняется начиная с 7-9 дня цикла несколько раз с интервалом в 2–3 дня для отслеживания роста доминантного фолликула (18-20 мм). О наличии нарушения свидетельствует отсутствие овуляции в 2-х циклах из 3-х. [5]
– Аптечные тесты на овуляцию, которые определяют пик выброса лютеинизирующего гормона (попадающего в мочу).
Для подтверждения факта овуляции может помочь оценка уровня прогестерона в середине лютеиновой (2-й) фазы менструального цикла, что, как правило, соответствует 20–24-му дню от начала месячных. При снижении уровня прогестерона ниже 3-4 нг/мл[5], или, как правило, ниже уровня референсного интервала лаборатории,[1] цикл считается ановуляторным (овуляция не происходит)[6].
2) Оценка клинических проявлений избытка мужских половых гормонов (см. Симптомы СПКЯ)
3) Лабораторная диагностика избытка мужских половых гормонов[1]
– Анализ крови на 2-5 день от начала месячных на общий тестостерон и ГСПГ (для расчёта уровня свободного тестостерона, индекса свободных андрогенов);
– если уровень общего и свободного тестостерона не повышен, в диагностике может быть использовано определение уровня андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С, DHEAS).
Уровень половых гормонов у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, необходимо оценивать не раньше чем через 3 месяца после их отмены.
При обследовании пациентки с гиперандрогенией исключаются другие её причины (синдром и болезнь Кушинга, врожденная дисфункция (гиперплазия) коры надпочечников, андроген-продуцирующие опухоли, гиперпролактинемия, преждевременная менопауза, акромегалия, лекарственные причины (анаболические стероиды, даназол, диазоксид, фенитоин, фенотиазины, прогестины, вальпроевая кислота и др.) и др.). [4]
3) Подтверждение поликистоза яичников по УЗИ [1] [4] [6]
УЗИ целесообразно проводить на 3-5 день от начала месячных, предпочтительно влагалищным датчиком. При аменорее – либо в любое время, либо на 3-5 день после менструации, вызванной препаратами прогестерона. [5]
Описываемая порой мультифолликулярность по УЗИ (особенно у подростков) не свидетельствует о наличии СПКЯ, поскольку не сопровождаются гормональными и овуляторными нарушениями. Поэтому у пациенток, не достигших половой зрелости (период после первой менструации менее 8 лет) для диагностики используется только 2 критерия – гиперандрогения и овуляторная дисфункция.
Для подтверждения СПКЯ по УЗИ существуют чёткие критерии:[1]
– увеличение объёма яичников ≥ 10 мл (при обычном нормальном размере 4-7 мл) при условии отсутствия кисты, желтого тела и доминантного фолликула;
– и/или наличие 20 фолликулов размером 2–9 мм и более в объёме яичника (при условии расчёта его объёма, что абсолютным большинством специалистов УЗИ-диагностики пока не делается).
4) Диагностическая лапароскопия – это хирургическая операция с выполнением небольших разрезов, позволяющая врачу с помощью введённого в малый таз прибора – лапароскопа – своими глазами видеть состояние органов малого таза.
5) Диагностика метаболического синдрома:
– измерение ИМТ или окружности талии (см. выше);
– измерение артериального давления;
– уровень глюкозы плазмы натощак, пероральный тест на толерантность к глюкозе с 75 гр. глюкозы («сахарная кривая») и уровень гликированного гемоглобина (HbA1c). Эти показатели рекомендуется оценивать у всех женщин с СПКЯ при выявлении синдрома, а далее 1 раз в 1-3 года в зависимости от наличия других факторов риска развития сахарного диабета 2 типа.
– оценка показателей липидограммы – анализ крови на холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды.
6) Другие лабораторные нарушения, которые встречаются при СПКЯ (но не являются критериями для постановки этого диагноза):[5]
– соотношение ЛГ/ФСГ > 2,5 ( встречается более чем в 60% случаев);
– повышение уровня 17-ОН-прогестерона (до 7,5 нмоль/л) – более чем в 50%;
-снижение уровня ГСПГ (до 50 %)
Вышеперечисленные показатели сдаются на 2-5 день от начала месячных.
– повышение уровня инсулина натощак (>13 мкЕд/мл) – более чем в 30 %;
– повышение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП (> 30%)
– повышение уровня пролактина (у 10-30 %)[4]
– уровень антимюллерова гормона > 4,5 нг/мл;
– повышение индекса инсулинорезистентности HOMA-IR, который оценивается по уровню глюкозы плазмы крови и инсулина натощак. Несмотря на то, что резистентность к инсулину признана ключевой характеристикой СПКЯ, в настоящее время специалистами не рекомендуется исследование индекса HOMA-IR в обычной клинической практике. [1] [5]
7) Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями
Лечение СПКЯ:
Лечение СПКЯ проводится персонализировано в зависимости от возраста, предъявляемых жалоб, выраженности симптомов и их сочетания, репродуктивных планов женщины, риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
(1) Снижение избыточного веса и коррекция метаболических расстройств
1) Изменение образа жизни:
– Отказ от курения, нормализация режима сна;
– При наличии избыточной массы тела или ожирения – снижение суточной калорийности рациона до 1200-1500 ккал/сутки. При этом пока не доказано преимущества какой-либо определённой диеты;
– Подросткам рекомендуется интенсивная физическая активность не менее 60 мин в день, для женщин 18–64 лет – не менее 150 мин в неделю (ходьба или езда на велосипеде, домашние дела, игры, занятия спортом и т.п.). Занятия для укрепления основных групп мышц рекомендуются не реже 2 дней в неделю. Оптимально ежедневное прохождение не менее 10000 шагов, включая ежедневные занятия и 30-минутную интенсивную физнагрузку.[1] С этой целью полезным является использование фитнес-браслета.
2) Коррекция ожирения у пациенток с СПКЯ:
Если снижение массы тела составляет менее 5% в течение 3 месяцев на фоне изменения образа жизни, назначается лекарственная терапия ожирения. Применяемыми на сегодняшний день препаратами для лечения ожирения являются:[14]
– орлистат: блокирует расщепление и тем самым дальнейшее всасывание жиров в кишечнике;
– сибутрамин: действуюет в центральной нервной системе, ускоряет чувство насыщения после приёма пищи и увеличивает энерготраты;
– лираглутид: эффективный препарат для подкожного введения. Обладает сахароснижающим действием без риска развития чрезмерного его снижения. Способен улучшать показатели липидов крови и умеренно снижать повышенное артериальное давление. Препарат обладает естественным для организма механизмом регуляции аппетита и потребления пищи и способен предотвращать сердечно-сосудистые заболевания.[15]
– у женщин с СПКЯ и ожирением возможно рассмотреть хирургическое изменение желудка и/или кишечника с целью снижения массы тела. [1] На сегодняшний день бариатрическая хирургия считается самым эффективным методом лечения ожирения. [14]
3) Метформин может быть назначен подросткам с СПКЯ, взрослым женщинам с ИМТ ≥25 кг/м2, женщинам с высоким риском развития предиабета и сахарного диабета 2 типа. [1]
(2) Лечение бесплодия
Препараты, которые на сегодняшний день рекомендуются для лечения бесплодия в первую очередь: [1]
– Летрозол* – предотвращает превращение андрогенов в эстрогены, что приводит к снижению уровня последних, компенсаторному повышению ФСГ с последующим развитием и созреванием доминантного фолликула.
– Кломифен цитрат – конечной точкой его действия является стимуляция выработки ФСГ и ЛГ, вызывая созревание доминантного фолликула.
– Метформин* улучшает чувствительность тканей к инсулину и, таким образом, уменьшающим инсулинорезистентность – ключевой момент в развитии СПКЯ. Может быть использован и как самостоятельный препарат для стимуляции овуляции у больных СПКЯ с ожирением и нормальной массой тела, так и как дополнение к кломифен цитрату при недостаточной эффективности последнего.[16]
* – в РФ не зарегистрированы для лечения бесплодия при СПКЯ.
– Гонадотропины- это препараты гормонов, имитирующих натуральные пики ЛГ и ФСГ, необходимые для окончательного созревания фолликулов и овуляции [17] К ним относятся:
– ФСГ, ЛГ и их комбинация (человеческие (полученные путём специальной очистки из мочи женщин в менопаузе) или рекомбинантные (синтезируются специальными клетками-продуцентами, в которые встроены ДНК гормона)),
– мочевой или рекомбинантный хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) – гормон беременности, обладающий схожим с ЛГ строением и также способный стимулировать овуляцию.
Гонадотропины могут применяться совместно с терапией метформином 1000-2550 мг в сутки [1] и только после исключения патологии матки, труб и мужского фактора бесплодия. Лечение является дорогостоящим.
В процессе стимуляции овуляции должен обязательно проводиться УЗИ-мониторинг созревания фолликулов (безопасно наличие менее трех зрелых фолликулов) и состояния эндометрия, наблюдение акушера-гинеколога и гормональный контроль. Это необходимо для исключения развития возможных осложнений: синдром гиперстимуляции яичников (чрезмерная реакция организма, со стороны яичников проявляющаяся увеличением их размера вследствие их выраженного отека и множественных кист), возникновение многоплодной беременности и др.[1] [17]
Методы лечения, рекомендуемые во вторую очередь:
– Консервативное лечение гонадотропинами у женщин, не ответивших на терапию кломифен цитратом в сочетании с метформином.
– Лапароскопические операции на яичниках (при отсутствии эффекта от лекарственной терапии): [18]
Дриллинг яичников («продырявливание») – лапароскопическое разрушение поликистозных фолликулов яичников, приводящее к восстановлению овуляции за счёт механического разрушения утолщенной оболочки яичника, мешающей яйцеклетке выходить из фолликула; уменьшения количества андрогенов и увеличения выработки на этом фоне ФСГ; снижения уровня антимюллерова гормона, избытки которого нарушают нормальное созревание доминатного фолликула; улучшение кровоснабжения яичников и доставки с кровью ФСГ и ЛГ, необходимых для овуляции.[18] Дриллинг может являться основным методом лечения при наличии спаек между органами малого таза, непроходимости маточных труб и др.
Методы дриллинга:
– диатермокаутеризация – выполнение насечек на яичниках при помощи нагрева электродом, введённым через небольшие отверстия в области бикини и пупка;
– электрокаутеризация – выполнение отверстий глубиной 3-15 мм при помощи высокотемпературного нагрева электродом;
– лазерная вапоризация – испарение ткани под действием лазера.
Клиновидная резекция яичника в настоящее время практически не применяется в связи с опасностью развития спаек, трубного бесплодия и снижения овариального резерва (фолликулы с предшественниками яйцеклеток). Лапароскопический дриллинг имеет более низкий риск снижения овариального резерва и функции яичников. [1] [18]
Методы лечения, рекомендуемые в третью очередь: [1] [6]
Если и после операции долгожданная беременность не наступает в течение года, женщине рекомендуют прибегнуть к методам вспомогательных репродуктивных технологий:
– ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) – «оплодотворение в пробирке». Процедура заключается в стимуляции овуляции с получением относительно большого количества яйцеклеток (суперовуляция), пункции фолликулов с забором яйцеклеток, введением 100 000 сперматозоидов в пробирку с каждой яйцеклеткой. После успешного оплодотворения эмбрион переносится в полость матки для дальнейшего развития беременности;
– ЭКО в сочетании с ИКСИ (интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов) – внутрь яйцеклетки вводится один единственный сперматозоид, когда у партнёра выявлено отсутствие сперматозоидов в сперме (азооспермия) или резкое снижение оплодотворяющей способности спермы. При этом забор спермы производится естественным путём или путём пункции яичка (TESA, micro TESE) и его придатков (PESA).
Гонадотропины в протоколах ЭКО часто применяют совместно с аналогами гонадотропин-рилизинг гормона – гормона гипоталамуса, регулирующего выработку ФСГ и ЛГ гипофизом. При этом дополнительное применение метформина может снизить риск развития синдрома гиперстимуляции яичников.
(3) Лечение кожных проявлений избытка мужских половых гормонов, восстановление регулярного менструального цикла
Препаратами, которые на сегодняшний день рекомендуются для лечения СПКЯ по показаниям, не связанным с бесплодием, в первую очередь, являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые содержат минимальные дозы этинилэстрадиола (20-30 мкг) или натуральные эстрогены (Клайра). В настоящий момент не показаны преимущества каких-либо КОК перед другими, в т.ч. для лечения гирсутизма. Однако КОК, содержащие 35 мкг этинилэстрадиола и ципротерон ацетат, ранее активно назначаемые на начальных этапах лечения СПКЯ (Диане-35, Хлое, Модэлль Пьюр), в настоящее время в качестве препаратов первой линии не рекомендуются. [1]
При назначении КОК оцениваются противопоказания и ограничения согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения.[19] При этом учитывается возраст женщины, факт табакокурения, наличие поверхностных и глубоких венозных нарушений, наличие метаболических нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний, мутаций в свёртывающей системе крови и мн. др.[19]
Длительность фазы роста волос для кожи головы составляет 2-6 лет, а для кожи тела – 3-6 месяцев. Мужские половые гормоны продлевают фазу роста волос на теле и сокращают её для волос кожи головы. [5][6] В этой связи значимые кожные изменения даже на эффективной терапии происходят не ранее, чем через 6-12 месяцев. Если в течение этого срока лечения КОКами и применения косметологических процедур (фотоэпиляция) не произошло уменьшение проявлений гирсутизма, в терапию можно добавить антиандрогены (препараты, снижающие уровень или активность мужских гормонов андрогенов в организме): [5]
– спиронолактон 50-100 мг день;
– ципротерон ацетат 10-100 мг в день непрерывно или в циклическом режиме;
– финастерид (в РФ не зарегистрирован для применения у женщин);
– флутамид (не рекомендован для лечения гирсутизма в связи с его токсическими эффектами на печень).
В сочетании с КОК антиандрогены применяются для лечения андрогенной алопеции при СПКЯ. Их можно назначать при СПКЯ при непереносимости КОКов или противопоказаниях к ним [1].На фоне лечения антиандрогенами рекомендуется использовать эффективные методы контрацепции, поскольку беременность мужским плодом может привести к нарушению его гормонального развития.
В литературе обсуждается эффективность лечения СПКЯ инозитолом (в любой форме). [1][20]
(4) Восстановление регулярности менструального цикла
Для восстановления регулярного менструального цикла у женщин без гиперандрогении, не планирующих беременность и не нуждающихся в контрацепции, рекомендуется лечение прогестинами (например, во 2-ю фазу цикла препараты прогестерона (Дюфастон, Утрожестан, [20] ,гель Крайнон).
(5) Повышение частоты наступления беременности перед стимуляцией овуляции
У женщин перед стимуляцией овуляции в естественном цикле или в программе ЭКО (с антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона) для увеличения частоты наступления беременности целесообразнее применять прогестагены, а не КОК.[21]
(6) Улучшение психологического состояния
– психологическая терапия;
– косметологическое лечение акне под наблюдением дерматокосметолога;
– при необходимости – лечение антидепрессантами (препараты для лечения депрессивных расстройств) или анксиолитиками (средства, снимающие тревогу, страх). [22] При этом необходимо подобрать средство, оказывающее минимальное влияние на массу тела. [1]
Как можно предотвратить развитие осложнений СПКЯ?
-Здоровый образ жизни, включающий здоровый сон, здоровое питание и регулярную физическую активность.
– Для профилактики гиперплазии и рака эндометрия при циклах более 90 дней рекомендуется терапия КОК или периодическое применение прогестинов;
– для своевременного выявления преддепрессивных состояний у пациенток с СПКЯ целесообразно проводить скрининговые тесты на депрессию;
– пациентки с СПКЯ во время беременности обязательно должны находиться под наблюдением специалистов, учитывая повышенный риск неблагоприятных исходов для матерей и детей.
Поскольку СПКЯ является хроническим заболеванием, даже после успешной беременности и родов возможен рецидив клинических проявлений.
Список литературы
1) Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2018 Aug;110(3):364-379. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.05.004.
2) Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25.
3) Azziz R., Carmina E., Chen Z., Dunaif A., Laven J.S., Legro R.S., Lizneva D., Natterson-Horowtiz B., Teede H., Yildiz B.O. Polycystic ovary syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2016 Aug 11;2:16057.
4) Соболева Е.Л. Гирсутизм: пособие для врачей/ Е.Л. Соболева, В.В. Потин, М.А. Тарасова; Под ред. Э.К. Айламазяна. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2007. – 52 с. – Серия libris «Журнал акушерство и гинекология».
5) Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению). Клинические рекомендации (протоколы лечения). Утверждено Минздравом России / Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Гаспарян С.А. и др. Проблемы репродукции. 2015. № 6. С. 403-421.
6) А.П. Шепелькевич, М.В. Мантачик. Особенности ведения женщин с синдромом поликистозных яичников в клинической практике. Лечебное дело, № 4 (68), 2019 г.
7) Yildiz B.O., Bolour S., Woods K., Moore A., Azziz R. Visually scoring hirsutism. Hum Reprod Update. 2010 Jan-Feb;16(1):51-64.
8) Starace M, Orlando G, Alessandrini A, Piraccini BM. Female androgenetic alopecia: an update on diagnosis and management. Am J Clin Dermatol. 2019 Nov 1. doi: 10.1007/s40257-019-00479-x.
9) Чумакова Г.А., Веселовская Н.Г., Гриценко О.В. , Отт А.В. Метаболический синдром: сложные и нерешенные проблемы. Российский кардиологический журнал № 3 (107) .2014. с .63-71.
10) Попова П.В., Горелова И.В., Гринева Е.В. Синдром поликистозных яичников и кардиоваскулярный риск. Артериальная гипертензия. 2018. Т. 24. № 6. С. 654-665.
11) Conway G., Dewailly D., Diamanti-Kandarakis E., Escobar-Morreale HF, Franks S, Gambineri A. The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology. Eur J Endocrinol 2014;171(4): P1–29.
12) Шереметьева Е.В. Вебинар «СПКЯ» от 15.04.2015. https://openmedcom.ru/lections/125 [Электронный ресурс. Дата обращения 22.12. 2019 ]
12) Stepto NK, Cassar S, Joham AE, Hutchison SK, Harrison CL, Goldstein RF, Teede HJ. Women with polycystic ovary syndrome have intrinsic insulin resistance on euglycaemic-hyperinsulaemic clamp. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):777-84.
13) Bosco D, Fava A, Plastino M, Montalcini T, Pujia A. Review Possible implications of insulin resistance and glucose metabolism in Alzheimer’s disease pathogenesis. J Cell Mol Med. 2011 Sep; 15(9):1807-21.
14) Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В. и соавт. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-ий пересмотр (Лечение морбидного ожирения у взрослых). Ожирение и метаболизм. 2018;15(1):53-70. doi: 10.14341/OMET2018153-70
15) Andrew CA, Saunders KH, Shukla AP, Aronne LJ. Treating obesity in patients with cardiovascular disease: the pharmacotherapeutic options. Expert Opin Pharmacother. 2019 Apr;20(5):585-593. doi: 10.1080/14656566.2018.1561867.
16) Penzias, Alan et al. Role of metformin for ovulation induction in infertile patients with polycystic ovary syndrome (PCOS): a guideline. Fertility and Sterility, Volume 108, Issue 3, 426 – 441.
17) Е.Б. Рудакова. Триггеры финального созревания ооцитов в программах ЭКО (клиническая лекция). Медицинский совет.№ 12. 2016. с. 80-86.
18) Юсубова В.Р. Лапароскопический дриллинг яичников: «за» и «против». Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2017, 4(2). С. 68-72.
19) Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции. ВОЗ. 5-е издание, 2015 г. 192 с. [Электронный ресурс. Дата обращения 15.01.2020 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/348116/MEC-merged.pdf?ua=1 ]
20) Чернуха Г.Е., Удовиченко М.А., Найдукова А.А. Механизмы формирования инсулинорезистентности при синдроме поликистозных яичников и терапевтические эффекты мио-инозитола. Доктор.Ру. 2019. № 11 (166). С. 55-60.
21) Farquhar C, Rombauts L, Kremer JA, Lethaby A, Ayeleke RO. Oral contraceptive pill, progestogen or oestrogen pretreatment for ovarian stimulation protocols for women undergoing assisted reproductive techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 25;5:CD006109. doi: 10.1002/14651858.CD006109.pub3.
22) Dokras A., Clifton S., Futterweit W. & Wild R. Increased risk for abnormal depression scores in
women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Obstetr. Gynecol. 117,145–152 (2011). 38.
23) Kosova G., Urbanek M. Genetics of the polycystic ovary syndrome. Mol Cell Endocrinol. 2013 Jul 5;373(1-2):29-38.
24) Мадянов И.В., Мадянова Т.С. Фенотипические варианты формирующегося синдрома поликистозных яичников у девочек-подростков/ Здравоохранение Чувашии. 2015. № 2. С. 30-36.