В этом году конгресс Европейского общества кардиологов проходил в Париже совместно со Всемирным конгрессом кардиологов в выставочном центре Expo Porte de Versailles, располагающемся фактически в самом сердце города с видом на Эйфелеву башню. В течение пяти дней, начиная с 31 августа, более 33 тысяч специалистов здравоохранения посетили больше 600 экспертных сессий.
В этом году на конгрессе было представлено 5 новых клинических рекомендаций, в том числе посвященных ведению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом и предиабетом, составленных в сотрудничестве с Европейской ассоциацией по изучению диабета. За те годы, которые прошли с момента выхода последних аналогичных клинических рекомендаций (2013 г.), появилось много результатов крупных клинических исследований по оценке сердечно-сосудистых эффектов различных групп сахароснижающих препаратов, самыми значимыми из которых являются ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа (НГЛТ), или глифлозины, и агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Так, согласно крупным рандомизированным плацебо-контролируемым исследованиям LEADER (лираглутид), SUSTAIN-6 (семаглутид), REWIND (дулаглутида), EMPA-REG OUTCOME (эмпаглифлозин), CANVAS (канаглифлозин), DECLARE-TIMI-58 (дапаглифлозин), агонисты ГПП-1 и ингибиторы НГЛТ-2 продемонстрировали благоприятные сердечно-сосудистые эффекты у пациентов с диабетом и кардиальной патологией, а также высокого кардиоваскулярного риска.
Согласно новым клиническим рекомендациям, пациенты с диабетом классифицируются по уровню сердечно-сосудистого риска следующим образом:
– пациенты очень высокого риска, имеющие сердечно-сосудистые заболевания, или поражение органов-мишеней, или 3 и более основных факторов риска (возраст, гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение), или со стажем сахарного диабета 1 типа более 20 лет;
– пациенты высокого риска, имеющие стаж диабета больше 10 лет и хотя бы 1 из факторов риска без поражения органов-мишеней;
– пациенты умеренного риск без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, имеющие молодой возраст (менее 35 лет при диабете 2 типа и менее 50 лет при диабете 2 типа), страдающие диабетом менее 10 лет.
Целевым уровнем холестерина ЛПНП для пациентов с диабетом низкого кардиоваскулярного риска признано значение менее 3,0 ммоль/л, для пациентов умеренного риска – менее 2,6 ммоль/л, при высоком риске – менее 1,8 ммоль/л, при очень высоком – ниже 1,4 ммоль/л. Ингибиторы PCSK9 рекомендуются пациентам очень высокого риска с высоким уровнем холестерина ЛПНП несмотря на максимальные дозы статинов в сочетании с эзетимибом.
Что нового относительно моего любимого метформина, которому была посвящена моя диссертация и представленное на конгрессе ESC-2019 экспериментальное исследование?
Метформин теперь не считается самым лучшим препаратом для стартовой терапии у пациента высокого риска и с имеющейся кардиоваскулярной патологией. У такой категории пациентов в качестве препаратов первой линии рекомендуются ингибиторы НГЛТ-2 или агонисты ГПП-1. Терапию метформином следует рассматривать у пациента с лишним весом с диабетом 2 типа без сердечно-сосудистых заболеваний и умеренного кардиоваскулярного риска, а также у пациентов с диабетом и сердечной недостаточностью при уровне СКФ выше 30 мл/мин.
Терапия ингибиторпми НГЛТ-2 рекомендуется с целью снижения риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности (согласно исследованиям CANVAS Program, EMPA-REG OUTCOME, DECLARE-TIMI-58). Ингибиторы ДПП-4 линаглиптин (согласно исследованию CARMELINA) и ситаглиптин (согласно исследованию TECOS), а также агонисты ГПП-1 (согласно исследованиям ELIXA, LEADER, SUSTAIN-6, EXSCEL) имеют нейтральный эффект в отношении риска сердечной недостаточности. У пациентов с сердечной недостаточностью может быть рассмотрена терапия инсулином. Ингибитор ДПП-4 саксаглиптин (согласно исследованию SAVOR), также как и тиазолидиндионы (глитазоны) не рекомендуются к применению у пациентов с сердечной недостаточностью.
Аспирин может быть рассмотрен для первичной профилактики у пациента с диабетом 2 типа только высокого и очень высокого риска.
У пациентов с предиабетом предпочтительно использование блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы по сравнению с бета-блокаторами и диуретиками.
Для снижения сердечно-сосудистых рисков пациенту с диабетом и кардиоваскулярной патологией рекомендуется поддерживать уровень гликированного гемоглобина < 6,5-6,9 %, артериального давления <140/85 мм рт. ст. (у пациентов с диабетом и хронической болезнью почек < 130 мм рт. ст.), отказаться от курения, физическая активность больше 150 минут/неделю, поддержание нормальной массы тела и приём аспирина в дозе 75-160 мг/сутки. Новые клинические рекомендации ESC/ EASD по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям (в части смены препаратов первой линии) у многих врачей наверняка вызовут массу противоречивых дискуссий. Как в своё время появление Эйфелевой башни, их могут посчитать дерзким проектом в современных экономических условиях. Наверняка найдутся современные «Ги де Мопассаны» медицины, которые будут возмущены их бесполезностью и малой возможность реализации на практике. Но, думаю, время окончательно покажет, смогут ли эти рекомендации стать новой высотой в области лечения диабета. Диабета, от которого наши пациенты когда-нибудь перестанут умирать.
#ESC2019Париж #ESC2019диабет #новыеклиническиерекомендацииподиабету #новостиэндокринологии #новостидиабет #наукаимедицина #докторБайрашева