Что необходимо сделать сразу при возникновении гипогликемии?
Какие продукты не подходят для купирования гипогликемии?
Как снизить риск развития гипогликемии при лечении сахароснижающими таблетками?
Может ли пациент с диабетом самостоятельно корректировать дозы сахароснижающих таблеток и инсулина?
Как самостоятельно скорректировать дозы инсулина при гипогликемии?
Как заранее предотвращать развитие гипогликемии?
Что рекомендуется носить с собой пациенту с диабетом для предотвращения гипогликемии?
Какую помощь пациенту с гипогликемией могут оказать окружающие?
Как избежать гипогликемии на фоне приёма алкоголя?
Как предотвратить гипогликемию при введении инсулина и приёме сахароснижающих таблеток?
При возникновении симптомов гипогликемии необходимо прекратить физическую активность, удобно сесть, по возможности незамедлительно измерить сахар крови. При выявлении сниженного уровня сахара – принять быстроусвояемые углеводы в виде сладкого чая с 3-4 кусками сахара (2 ложками мёда или варенья), 0,5-1 стакана фруктового сока (желательно без мякоти) или сахаросодержащей газировки. Если через 15 минут гипогликемия сохраняется, необходимо повторить лечение.
Один из самых быстрых способов купирования гипогликемии самим пациентом в домашнем использовании – быстрорассасывающиеся под языком таблетки и гели, содержащие декстрозу (натуральную глюкозу). Декстроза, в отличие от сахарозы (сахара), не требует переваривания, её всасывание начинается уже в сосудах под языком. Для купирования лёгкой гипогликемии достаточно рассосать 3-6 таблеток декстрозы, что будет соответствовать 12-24 граммам углеводов (1-2 хлебных единицы). Такие таблетки и гели обычно продаются в специальных диабетических магазинах и лавках и стоят относительно недорого. Если пациент предполагает, что дальнейшее снижение сахара крови может продолжиться (получена слишком большая доза сахароснижающих препаратов или инсулина (особенно длинного на ночь) или если нет возможности прекратить на 30 минут физические нагрузки, после приёма 1-2 хлебных единиц быстрых углеводов необходимо принять более медленно всасывающиеся углеводы (кусок хлеба, стакан кефира или молока, печенье со злаками, каша и т.п.).
Совершенно не подходят для купирования гипогликемий печенье, шоколад, шоколадные конфеты, фрукты, поскольку они также требуют разжёвывания, проглатывания (а у пациентов с гипогликемией может возникнуть резкая слабость жевательных мышц), требуется время на их переваривание и всасывание. Кроме того, содержащийся в шоколадных конфетах жир замедляет всасывание углеводов. В меньшей степени подходят для купирования гипогликемии карамельные леденцы, поскольку их нужно разгрызать или рассасывать, а на это уходит драгоценное время.
Пациентам с сахарным диабетом 2 типа, получающим инсулинотерапию, секретагоги и периодически переносящим гипогликемии, необходимо обсудить с лечащим эндокринологом коррекцию дозы препаратов и питания, правила поведения при физической активности и в неординарных ситуациях, необходимость лечения именно этими препаратами (при необходимости – замена или отмена), индивидуальные цели контроля сахара крови. Больным с сахарным диабетом 2 типа с высоким риском гипогликемий более предпочтительными в лечении являются препараты с низким риском чрезмерного снижения сахара крови, такие как метформин, -глиптины, -глифлозины, -глутиды, -глитазоны.
Как вы поняли, доза инсулина может меняться в течение жизни в зависимости от рациона питания, режима физической активности, сопутствующих заболеваний, характера работы, социальной активности и даже климата. И при всех этих меняющихся ситуациях лечащий врач не может находиться постоянно рядом, подсказывая пациенту, как изменить дозу инсулина или сахароснижающих таблеток в конкретном случае. Вот почему пациенты с сахарным диабетом, получающие инсулинотерапию, после консультации с эндокринологом и прохождения школы диабета должен научиться самостоятельно корректировать дозы инсулина, усвоив основные принципы. Умение проводить самостоятельный анализ ситуации и динамично корректировать дозу инсулина невозможно без регулярного самоконтроля сахара крови и ведения дневника сахаров. Сахар крови необходимо оценивать не только натощак, но и через 1,5-2 часа после еды, перед сном. Дневник самоконтроля можно вести как в бумажном виде, так и в специальных приложениях на смартфоне, в которых фиксируется также питание, физическая активность, самочувствие и др.
Для регулярного контроля сахара крови в режиме 24 ч в сутки у инсулин-зависимых пациентов с сахарным диабетом существуют системы непрерывного мониторирования глюкозы FreeStyle Libre, Dexcom CGM, трансмиттер MiniLink REAL-Time для передачи данных от сенсора глюкозы в инсулиновую помпу и др. Эти системы позволяют видеть текущий сахар крови каждые 5 мин, в том числе на экране смартфона или на смарт-часах.
Для решения вопроса о снижении регулярно получаемой дозы инсулина после возникновения гипогликемии необходимо понять, что явилось причиной её появления (подробнее читай в статье Гипогликемии: проявления, осложнения, причины ). При выявлении соответствующих причин – устранить их на следующий день, не меняя при этом дозу инсулина. Если очевидная причина так и не была найдена, в следующий день рекомендуется сохранить прежнюю дозу инсулина, проверив, возникнет ли в эти же часы снижение сахара крови. Как правило, если отсутствует поздний ужин (после 20 ч вечера, с введением перед этим быстродействующего инсулина), длинный инсулин вводится перед сном, а снижение сахара крови происходит в ночное или предутреннее/утреннее время, это свидетельствует о переизбытке дозы длинного инсулина. Если гипогликемия возникает в течение нескольких часов после введения короткого инсулина на еду, то речь идёт о его передозировке. Если же снижение сахара крови наблюдается перед ужином, при больших перерывах в приёме пищи, то, скорее всего, мы имеем дело с неадекватно большой дозой утреннего длинного инсулина. Таким образом, определив, избыток какого инсулина и в какое время вызвал развитие гипогликемии, на следующий день необходимо уменьшить дозу соответствующего инсулина на 1-2 единицы (в среднем, на 10 %). При повторении гипогликемии на следующий день в то же время необходимо снизить дозу ещё на 1-2 единицы. Отдельно стоит сказать про нераспознанные, пропущенные ночные гипогликемии. Их признаками могут являться общая разбитость наутро, снившиеся кошмары (часто пациенты во сне видят кровопролития, поедание сладостей и др.), ночная потливость, необъяснимо высокий (как правило, более 12-14 ммоль/л) сахар натощак (так называемая постгипогликемическая гипергликемия), учащение пульса вплоть до возникновения аритмий в ночное время. Иногда пациент, видя очень высокий сахар крови натощак, начинает ежедневно наращивать дозу инсулина. Хотя в таком случае я рекомендовала бы для начала исключить ночную гипогликемию, измерив сахар крови в 2-3 ночи.
Безусловно, суммировав всю вышеперечисленную информацию, можно прогнозировать появление гипогликемий, а на основании прогноза – стараться предотвращать. Так, в случае запланированных длительных (более 2 часов) физических нагрузок, включая работу на дачном участке, рекомендуется заблаговременно снизить дозу секретагогов и тех инсулинов, которые будут действовать во время и после физической активности. При этом дозу инсулина необходимо снизить, в среднем, на 20 – 50 %. После интенсивной физической нагрузки может потребоваться снижение дозы и ночного инсулина. Не стоит забывать про периодический контроль гликемии на фоне физической нагрузки (раз в 1-2 часа), необходимый запах быстрых и медленных углеводов, их приём уже при тенденции к снижению сахара крови.
Каждому пациенту с сахарным диабетом, получающему инсулин или секретагоги, я рекомендую всегда носить с собой при выходе на улицу глюкометр, таблетки декстрозы вместе с коробочкой фруктового сока 125-200 мл, коробочку детской злаковой молочной каши или 1-2 печенья. Стоит оговориться, что в экстренной ситуации, при отсутствии под рукой быстровсасывающихся углеводов (декстроза, сладкий тёплый чай, сахар, фруктовый сок), для купирования гипогликемии подойдут любые углевод-содержащие продукты (в том числе шоколадные конфеты и булка). Пациентам, получающим инсулин и секретагоги, я рекомендую носить на руке силиконовый браслет «У меня диабет», а в сумке в документах – карточку с указанием доз сахароснижающих препаратов, контактами родственников, с которым необходимо связаться в случае ухудшения самочувствия в общественном месте, а также указанием действий в случае потери сознания. Поскольку гипогликемия у некоторых пациентов может сопровождаться не совсем адекватным поведением и даже признаками инсультоподобного состояния или опьянения, такой браслет на руке поможет медицинскому работнику правильно сориентироваться в ситуации и избежать возможных недоразумений.
Родственники пациента с сахарным диабетом должны быть проинформированы, что при потере сознания на фоне гипогликемии пациента необходимо уложить на бок, освободить ротовую полость от протезов, пищи, затем вызвать бригаду скорой помощи. Нельзя вливать в полость рта сладкие растворы и класть куски сахара, поскольку человек без сознания не в состоянии глотать и может в это время задохнуться.
Возможно подкожно или внутримышечно ввести содержимое шприца с глюкагоном – гормоном, ликвидирующим действие избытка инсулина. Такой препарат стоит относительно недорого (в среднем, 700 руб. за шприц-тюбик), прост в использовании даже людьми, далекими от медицины, не требует специальных условий хранения, продаётся в диабетических магазинах и интернет-аптеках.
Относительно риска отсроченных гипогликемий на фоне приёма алкоголя стоит напомнить, что необходимо обязательное сочетание алкоголя с приёмом углеводов. Приём более 40 г крепких напитков (или 140 г вина, или 300 г пива) чаще чем 1-2 раза в неделю не рекомендуется. Регулярное употребление алкоголя не совместимо с приёмом метформина. Несмотря на то, что в литературе периодически обсуждают пользу хорошего алкоголя в профилактике атеросклероза, даже небольшие его дозы губительны для печени и клеток головного мозга, и как способ снижения сахара крови, по понятным причинам, использоваться не может.
Одной из важных профилактических мер по борьбе с гипогликемиями является правильный выбор мест введения инсулина (см.подробнее статью Гипогликемии: проявления, осложнения, причины ), в частности, избегание области пупка и средней линии живота, где слой подкожно жира тонкий. Также крайне важным является правильное формирование кожной складки (при длине иглы более 8 мм) и чередование мест введения инсулина в пределах одной области.
Для пациентов, которые забывают, ввели ли они инсулин и сколько единиц, существуют шприц-ручки с памятью последней введённой дозы. Кроме того, для больных с высокой чувствительностью к инсулину, взвешивающих пищу и до граммов высчитывающих количество углеводов, можно найти шприц-ручки с шагом 0,25-0,5 единиц (вместо стандартной 1,0 единицы), и даже цифровые шприц-ручки с шагом 0,1 единицы. Для пациентов, регулярно забывающих, приняли ли они таблетки, существуют таблетницы на 7 дней недели, разделённые каждый на 3-4 отсека. Для инсулинопотребных пациентов с сахарным диабетом 2 типа с низкой суточной дозой инсулина, склонностью к гипогликемиям, выраженными колебаниями сахаров в течение дня и нарушениями переваривания и всасывания пищи хорошей альтернативой шприц-ручкам может являться введение инсулина с помощью инсулиновой помпы. Это прибор размером с компьютерную мышь, который в непрерывном режиме вводит инсулин в небольших дозах, имитируя естественную работу поджелудочной железы.
В заключении хочется напомнить пациентам, что врач может лишь направить пациента в правильном направлении. Однако основная ответственность за наше здоровье лежит на нас самих. В крупных исследованиях было показано, что у пациентов с диабетом, которые держат под контролем 5 основных показателей (уровни сахара крови, давления, липидов, следят за весом и не курят), частота развития сердечно-сосудистых катастроф значимо ниже, а продолжительность жизни – выше, чем у людей без диабета. Так что всё зависит от желания пациента жить долго и счастливо, даже несмотря на инсулинотерапию.
